Jestem patologiem i dzisiaj opowiem wam dla odmiany o cytologii

Oczywiście, niektóre – bardziej drobiazgowe – rzeczy pomijam; można dopytać bądź uzupełnić w komentarzach.

Przede wszystkim – jaka jest różnica między cytologią a histologią? Dla mnie i kolegów sprawa jest oczywista; dla innych, nawet lekarzy, a czasem nawet tych, którzy przysyłają nam materiał, już niekoniecznie. Leksykalnie rzecz ujmując, jest to nauka o komórkach i tkankach – odpowiednio; jednak w ujęciu zakładu patologii jest to diagnostyka na podstawie obrazu komórkowego i tkankowego. A tu różnica jest taka, jak oceniać kondycję budynku albo po kilku odłupanych cegłach lub ich zlepku, albo po parometrowym fragmencie muru z uwzględnieniem instalacji.
Materiały cytologiczne można zasadniczo podzielić na dwie grupy: a) złuszczeniowe, b) aspiracyjne. Złuszczeniowe to zebranie komórek leżących na powierzchni błon wyściełających ciało, więc naskórka, błon śluzowych i surowiczych. W praktyce najczęstszym tego typu badaniem jest rutynowa cytologia ginekologiczna; wymazy pobiera się „wiadomo skąd”, najlepiej specjalnymi szczoteczkami, które nie wysuszają komórek i umożliwiają ich ułożenie na szkiełku w sposób ułatwiający ocenę topografii. Funkcji tej nie spełniają waciki – wata niejako z założenia odciąga wilgoć z komórek i je w ten sposób uszkadza, utrudniając ocenę.


Rozmaz powinien być natychmiast utrwalony, niektórzy lubią specjalne utrwalacze w aerozolu, my wolimy po prostu słoiczek z alkoholem (nie cieszcie się, wykorzystujemy izopropanol), do którego szkiełko powinno trafić w ciągu kilku sekund od naniesienia rozmazu. Te rozmazy są zwykle barwione tradycyjnie metodą Papanicolau, z hematoksyliną (fiolet), zielenią brylantową (zieleń) i oranżem G (pomarańcz), co lepiej różnicuje komórki tej odmiany nabłonka. Inne preparaty złuszczeniowe to popłuczyny lub wymazy z oskrzeli, czasem mocz lub plwocina, a także płyny z worka oponowego i jam ciała – opłucnej, otrzewnej lub osierdzia.


Tylko żeby do tego płynu się dostać, trzeba pacjenta nakłuć. I tu cytologia złuszczeniowa styka się z aspiracyjną. Z pozyskanego płynu wykonuje się rozmazy – utrwalane w alkoholu lub przez wysuszenie, ewentualnie takież rozmazy z osadu po wirowaniu, można też część płynu utrwalić w alkoholu i przeprowadzić do parafiny, tak jak pisałem w poprzednim tekście. Materiał utrwalany w alkoholu barwi się już „normalnie”, czyli wg procedury H&E, o której pisałem uprzednio; materiał pozostawiony na sucho jest barwiony metodą May-Grünwalda i Giemsy (MGG), dającej nieco inne wyróżnienie struktur komórkowych, przydatny do różnicowania w szczególności komórek limfoidalnych (czyli z jednej strony zapalnych, z drugiej – występujących w schorzeniach hematologicznych) i innych nacieków z komórek drobnych. Przy płynach barwienie MGG ma tę dodatkową zaletę, że wysuszenie często powoduje pozostanie na szkiełku większej liczby komórek nadających się do oceny – płyny mogą zawierać zbyt mało związków powodujących przyklejenie się komórek do szkiełka po kontakcie z alkoholem.


Nomen omen, płynnie przeszliśmy do cytologii aspiracyjnej. To badanie wymaga zlokalizowania zmiany, wbicia w nią igły przez skórę (igła jak do zastrzyków, czyli cienka; na palcach jednej ręki mógłbym policzyć, ile razy użyłem igły grubszej niż 0,7 mm, a robię to od 22 lat; zwykle używam igieł 0,4-0,6 mm), wytworzenia niewielkiego podciśnienia, poruszania paręnaście razy igłą i wystrzyknięciu tego, co jest w igle, na szkiełko. W większości przypadków wystarcza wrzucenie rozmazu do alkoholu, jednak wykonując aspiraty z co niektórych tkanek warto zrobić też rozmaz suchy, z uwagi na ww. jego zalety. W mojej praktyce rozmazy suche (czyli do barwienia MGG) wykonuję z węzłów chłonnych (chyba że jest jasne podejrzenie o przerzut znanego nowotworu), tarczycy, ślinianek i zmian w tkance podskórnej; w pozostałych (potwierdzenie przerzutu w węźle, guz w piersi) poprzestaję na rozmazach „mokrych”, czasem staram się zrobić więcej niż 2 rozmazy na nakłucie – przydadzą się do innych badań. Dlaczego dwa? Szkiełko się zawsze może stłuc, a do dubla trzeba by znów ściągać pacjenta. Ile tego ogólnie robimy? Ja osobiście około 1500 pacjentów rocznie. Nakłucie trwa kilkanaście sekund, procedura od wejścia do wyjścia pacjenta zwykle poniżej 5 minut. Jeśli trzeba (a zwykle trzeba), obserwuję igłę na ekranie ultrasonografu. Co ważne, w tej metodzie znieczulenie jest i niepotrzebne, i szkodliwe: niepotrzebne, bo stanowi dodatkowe bolesne nakłucie; szkodliwe, bo środek znieczulający rozpycha się między komórkami zmiany i przy nakłuciu można pobrać głównie lek. Zdarzyło mi się to raz, gdy do biopsji trafiła pacjentka już znieczulona (miejscowo) do innego badania.


Ktoś może powiedzieć, że można skórę przymrozić… można, ale zamrożenie do -20°C też nie jest przyjemne, a dodatkowo utrudnia ocenę zmiany pod skórą. Można robić również biopsje pod kontrolą tomografu, ale tym się zajmują już chirurdzy, chociażby dlatego, że pacjentem potem trzeba się zaopiekować – nakłucie głębiej leżących struktur jest obarczone większym ryzykiem powikłań.


Po nakłuciu zmian płytkich pacjent bezproblemowo może funkcjonować dalej, w tym zawodowo. Tak samo, jak po pobraniu krwi… które de facto jest najczęściej wykonywaną biopsją aspiracyjną. To, że krew się pobiera głównie do ocen ilościowych i biochemicznych, to inna sprawa, czasem jednak robi się rozmazy barwione MGG, istotne w hematologii. Postęp techniki umożliwił pobieranie aspiratów endoskopowo, tak robi się m.in. biopsje prostaty (przez ścianę odbytnicy) i trzustki (przez dwunastnicę).
Kolejną sprawą są biopsje szpiku. Wymaga to wbicia grubej igły - tym razem już po nasiękowym znieczuleniu tkanki podskórnej i okostnej - w odpowiednią kość i albo samym zassaniu, albo dodatkowo wwierceniu się w jamę szpikową i wyłamaniu wałeczka kości ze szpikiem. Sam aspirat poddaje się obróbce opisanej powyżej – rozmazy barwione H&E i MGG, bioptat bardziej masywny już jest produktem procedury z grupy biopsji gruboigłowych i jest utrwalany w specjalnym utrwalaczu na bazie formaliny, jak wycinki tkankowe opisane w poprzednim artykule. Należy tu uwzględnić konieczność odwapnienia kości, żeby bioptat mógł być należycie skrojony.


Badanie szpiku łączy w pewnym sensie cytologię aspiracyjną z histologią. Istnieją inne metodyki biopsji gruboigłowej do badania zmian w narządach, od (w miarę) zwykłej biopsji igłowej (gdzie wprowadza się grubą igłę w znieczuloną tkankę, automat na moment odsłania wgłębienie w igle wewnętrznej i zasłania je z powrotem, przy czym osłonka odcina fragment tkanki, który się w owo wgłębienie wpuklił...


...tak się pobiera wycinki m.in. z nerki, wątroby, ale też guzów piersi) do biopsji wspomaganej podciśnieniowo (VAB – podobnie, ale tu, po pierwsze, osłonka się obraca, ścinając kolejne skrawki wokół igły, po drugie, są one natychmiast odsysane i zbierane do formaliny; dotyczy praktycznie wyłącznie zmian w piersiach).
Inne możliwości pobierania wycinków ze zmian to wszelkie wycinki pobierane kleszczykami w endoskopii, zwyczajne nacięcie zmiany skórnej itp., wycięcie zmiany, endoskopowe wycięcie fragmentu śluzówki (mukozektomia) itp. W zasadzie wszystko, co możecie sobie wyobrazić. Oczywiście, potem „idą” fragmenty narządów, całe narządy, zespoły narządów… czasem trudno nie zakląć widząc, co wycięto. Ale o tym już pisałem.
Przejdźmy do barwień. Wspominałem o standardzie H&E; często wystarcza, ale daleko nie zawsze. Inne barwienia to tzw. Giemsa żołądkowa – uwidacznia bakterie wywołujące wrzody żołądka; mucykarmin – komórki śluzowe, ważne w niektórych rakach; paS-Alcjan – podobnie, również do różnicowania łagodnych rozrostów gruczołowych...


...srebrzenie – pomaga rozróżnić nacieki lite, wywodzące się z różnych tkanek, jest to barwienie bardzo cenne w hematologii...


...barwienia trójbarwne (trichrom), np. van Gieson – istotne w diagnostyce niektórych zmian łącznotkankowych, odróżnia włókna elastyczne od kolagenu, co ma znaczenie np. w określeniu zaawansowania uszkodzenia wątroby (ciekawostką jest, że do oryginalnego barwienia wg van Giesona wykorzystuje się kwas pikrynowy, którego nie wolno nabierać narzędziami metalowymi, bo upuszczenie takiego narzędzia może skończyć się wybuchem – pikryniany metali są wrażliwe na uderzenie. Kwas pikrynowy – trinitrofenol – znany jest też jako melinit, materiał wybuchowy o mocy zbliżonej do trotylu (trinitrotoluen), jednak dużo mniej popularny w zastosowaniach bojowych z racji niestabilności)...


...barwienie metodą Ziehla-Neelsena – na obecność prątków, w zmianach podejrzanych o gruźlicę itd.
Inną sprawą są barwienia w badaniach śródoperacyjnych. Poza wspomnianymi poprzednio skrawkami barwionymi w standardzie H&E, często wykonuje się rozmazy i/lub odbitki z przekroju guza lub węzła barwione H&E, a czasem skrawki barwi się tioniną – opalizującym fioletowym barwnikiem przypominającym gencjanę, który dzięki metachromazji podbarwia jądra fioletowo, a cytoplazmę szaro-zielonawo. Poza tym na kriostacie można zastosować badania, których nie da się zrobić na tkankach utrwalonych i przeprowadzonych, chociażby na tłuszcze (Sudan) i glikogen (paS).


I to bywa za mało: w wielu nowotworach trzeba precyzyjnie określić białka obecne w komórkach. Do tego celu stosuje się przeciwciała mysie lub królicze, celowane na konkretne antygeny komórek ludzkich tkanek prawidłowych lub nowotworów, sprzężone z systemem wykrywania ich obecności. Systemów jest kilka, coraz bardziej skomplikowanych, zarazem coraz bardziej swoistych i czułych; wykryte białka znakowane są w końcu brązowo, jądra podbarwia się leciutko hematoksyliną. Takie preparaty wystarczają do oceny w standardowych mikroskopach świetlnych. Te mają maksymalne praktyczne powiększenie 600x; dawniej stosowano obiektywy dające łączne powiększenie 1000x, były jednak niepraktyczne z uwagi na konieczność użycia specjalnego olejku, bez którego obraz był dużo mniej czytelny. Obecne mikroskopy mają wbudowane oświetlacze z filtrem światła dziennego, optykę z korekcją aberracji często na trzy długości fal (plan-achromatyczną) i binokular. Oczywiście, można dać mocniejsze okulary, ale to najwyżej zwiększy powiększenie, a nie zdolność rozdzielczą. Jeśli macie wątpliwości, czy to aby nie to samo, powiększcie obrazek 100x100 pikseli na cały ekran. Jest powiększony? Tak. Jest pikseloza? To już wiecie, o co chodzi.


Jeszcze jedna ciekawostka. Gdy zaczynałem studia, mówiono nam o wykrywaniu białek przeciwciałami znakowanych pierwiastkami radioaktywnymi. Preparat po inkubacji z przeciwciałami był powlekamy emulsją fotograficzną, później prowadzono tradycyjne wywoływanie. Drobiny fotograficznego srebra, niestety, leżały w nieco innej płaszczyźnie niż skrawek, co utrudniało ocenę – stąd nowsze metody detekcji. Dziś nie mogę nawet znaleźć w necie zdjęć tak opracowanych preparatów.
Czasami jeszcze stosuje się badania molekularne w tkankach; tu systemem wykrywania są barwniki fluoryzujące (ważne są co najmniej dwa kolory). Niezbędny jest wtedy mikroskop oświetlany ultrafioletem, preparaty są oceniane w polu ciemnym, pokój też musi być zaciemniony. Zlicza się znaczniki chromosomów i konkretnych genów – znakowane odmiennymi kolorami. Oczywiście barwienie to nie musi się do tego ograniczać.


A czasem jedynym wyjściem jest mikroskopia elektronowa. Ale tym zajmują się już wyspecjalizowane ośrodki.

Tak że – nie lękajcie się. Patologia to nie tylko sekcje. To coraz częściej procedury nie tylko ułatwiające rozpoznanie, ale też umożliwiające przeżycie. I to niekoniecznie musi być bolesne - sam sobie robiłem, więc wiem. Panie: róbcie cytologię i badajcie piersi. Panowie: dbajcie o prostatę. Wszyscy: nie bójcie dawać się badać i zadbajcie o zdrowie. Na sekcję macie jeszcze czas.

Więcej o mojej pracy jako patolog